제5세대 실손보험이 2026년 5월 6일 출시됐다. 그동안 과잉진료 원인으로 지목됐던 ‘비급여 의료비’ 보장은 축소하고 ‘필수·중증의료’ 중심으로 보장을 재편했다. ‘보험료는 덜 내고 보장은 덜 받는’ 상품으로 1·2세대 초기 실손 가입자가 5세대로 전환할 경우 보험료를 일정 기간 할인하는 등 전환을 유도하는 정책도 함께 시행됐다.

실손보험은 질병·상해로 통원·입원 치료를 받은 경우 실제 지출한 의료비에 대해 보험사가 보상하는 상품이다. 하지만 본인 부담 의료비를 광범위하게 보장해 불필요한 비급여 치료가 과다하게 이용된다는 문제가 꾸준히 지적돼 온 바 있다. 이에 5세대 실손은 비급여 보장을 ‘중증과 비중증’으로 나누어서 대폭 손질했다.

비중증 비급여 보장 한도를 5,000만 원에서 1,000만 원으로 낮추고, 자기 부담률을 30%에서 50%로 상향했다. 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장 항목에서 아예 제외시켰다. 대신 보험료 차등제를 도입, 비급여 치료를 적게 받을수록 보험료는 낮아지는 구조로 만들었다.

그러나 중증 비급여 보장 한도(5,000만 원)와 자기 부담률(30%)은 기존과 같이 유지된다. 그리고 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증 비급여 치료로 상급종합·종합병원 입원 시 500만 원이 넘는 자기부담금은 새롭게 보장된다. 가입자가 중증(특약1)과 비중증(특약2) 중 하나만 가입할 수 있는 것도 5세대 실손보험의 특징이다.

하지만 급여 의료비 보장 범위는 오히려 넓어졌다. 임신·출산 관련 입원·통원 치료비가 보장 대상으로 추가됐고 발달장애 급여 치료비가 새롭게 보장된다. 가장 큰 특징은 보험료가 낮아지는 것인데 5세대 보험료는 현행 4세대보다 30%가량 저렴하고, 1·2세대보다 최소 50% 이상 낮아진다.

2세대 후기(2013년 4월 이후 가입), 3·4세대 가입자는 재가입 주기인 15년(4세대는 5년)에 맞춰 만기가 되면 자동으로 이 5세대 실손보험으로 전환된다. 1·2세대 초기 가입자의 경우 재가입 조항이 없어 원치 않으면 5세대로 전환하지 않아도 되지만 손해율이 높아지면 보험료가 큰 폭으로 증가하게 될 가능성이 점쳐지고 있다.

결국 보험료가 부담이 되어 실손보험을 갈아타려 한다면 먼저, 줄어드는 보장을 보완할 수 있는 ‘각종 수술비, 약물치료비 등 실제 치료 시 발생하는 의료비를 충당할 수 있는 보험을 설계해 보고 이로운 방향으로 판단해서 실행하는 것이 필요하다.

채승수 재무컨설턴트

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